ASKEP ANAK DENGAN HIDROCEPHALUS

2.1 Pengertian
Hidrocephalus adalah kelainan dimana terjadi peningkatan jumlah cairan cerebrospinal dalam rongga otak dan atau spinal. (Staf pengajar IKA UI)

2.2 Etiologi
Kelainan Bawaan (Congenital Defect)
Infeksi
Neoplasma
Perdarahan intracranial

<"baca lenkap...">
2.3 Patofisiologi

Kelainan Kongenital Infeksi
Neoplasma Perdarahan



- Obstruksi salah satu tempat pembentukan (Ventr.III / IV)
- Obstuksi pada duktus rongga tengkorak
- Ggn absorbsi LCS (Foramen Monroe, Luscha & Magendie Keradangan jaringan otak Meningkatnya jumlah cairan dalam ruang subarachnoid


Jumlah LCS
- Obstruksi tempat pembentukan/ penyerapan LCS
- Rangsangan produksi LCS Meningkatkan jumlah cairan dalam ruang subarachnoid


Peningkatan Tekanan terhadap Jaringan otak (Internal) dan tengkorak (eksternal)
Sutura belum menutup sempurna


Pembesaran Relatif Otak/Kepala
PK : Peningkatan TIK
Ggn. Rasa Nyaman : Nyeri


Gangguan Aktivitas
Resiko tinggi Cidera Ggn. Rasa Nyaman : Nyeri

POHON MASALAH


Peningkatan Jumlah Cairan Cerebrosinal



Terpasang Shunt Peningkatan TIK Pembesaran kepala


Kejang


Resiko cidera Nyeri Muntah Ggn Mobilitas

Resiko tinggi Ggn Integritas kulit
Infeksi
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Resiko gangguan bersihan jalan nafas



2.4 Tanda dan Gejala
 Tanda peningkatan TIK: Nyeri Kepala, mual, mau muntah, oedema papil syaraf
 Pembesaran relatif kepala (ukuran suboccipito – bregmatica)
 Pot crack sign
 Sunset sign
 Ubun-ubun belum menutup saat waktunya
 Dahi melebar, kulit kepala menipis, tegang dan mengkilat
 Bola mata terdorong kebawah (Sunset sign)
 Menangis nada tinggi (pitched)
 Gangguan neurologis : kejang, gangguan syaraf pusat
 Pada pemeriksaan penunjang ditemukan sutura belum menutup/melebar; LCS dengan atau tanpa kuman dengan biakan dimana protein LCS normal atau menurun, Leukosit meningkat/tetap dan glukosa menurun atau tetap.

2.5 Penatalaksanaan
- Istirahat mutlak
- Cegah resiko / gejala peningkatan Tekanan Intra Kranial
- Cegah resiko injuri/cidera
- Cegah gangguan neurologis

Bebapa teknik pengobatan yang telah dkembangkan meliputi pengurangan produksi LCS dengan merusak sebagian fleksus (Choroidalis)
Pengobatan dengan Azetazolamid (Diamox) untuk inhibisi LCS
Memperbaiki hubungan tempat poduksi (Fleksus Choroidalis) dengan tempat reabsorbsi
Pengeluaran LCS ke organ ekstrakranial :
- Drainase Ventrico-Peritonial
- Drainase Lombo – Peritoneal
- Drainase Ventriculo – Pleural
- Drainase dari antrum mastoid
- Drainase dalam jantung/Vena Jugularis

2.6 Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang dapat muncul pada neonatus yang mungkin muncul adalah :
1. Resiko tinggi cidera b.d kejang, gangguan pust vital
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d regulasi cairan inadekuat
3. Potensial Komplikasi : Peningkatan TIK
Rencana tindakan :

Resiko Tinggi Cidera b.d Kejang, Ganguan Pusat Vital
Tujuan : tidak terjadi cidera yang diakibatkan oleh penurunan/gangguan pusat vital
Kriteria hasil :
- Tidak ada kejang
- Tanda-tanda vital stabil
Intervensi Rasional
Kaji tanda vital setiap 2 jam atau bila perlu


Pastikan posisi anak dalam keadaan aman, jauhkan benda berbahaya

Hindari manipulasi berlebihan, lakukan pengukuran tanda vital segera setelah melakukan tindakan dalam jangka relatif lama

Pasang sudip lidah saat kejang

Berikan obat antikonvulsi bila perlu sesuai prosedur pengobatan
Gangguan pusat vital sebagai manivestasi gangguan neurologis/akibat peningkatan TIK dapat terjadi dalam waktu yang sangat cepat dan dapat menimbulkan gangguan yang buruk
Kejang yang tidak terkontrol mempengaruhi fungsi motorik dan sensorik

Manipulasi berlebih terutama pada kepala dapat menimbulkan peningkatan tekanan intracranial yang dimanivestasikan dengan perubahan tanda vital

Obstruksi napas dapat terjadi saat kejang

Pemberian obat antikonvulsan lebih utama diberikan pada kecenderungan kejang yang sering


Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elekrtolit b.d Regulasi cairan inadekuat
Tujuan : Kebutuhan Cairan tubuh terpenuhi dan elektrolit tubuh dalam status maintenens
Kriteria hasil :
- Intake dan Output cairan seimbang
- Kadar Elektrolit dalam batas normal
Intervensi Rasional
Kaji intake dan output harian


Ukur lingkar kepala dan berat badan secara teratur

Berikan cairan sesuai kebutuhan

Kaji tanda-tanda dini adanya dehidrasi

Ajarkan pada keluarga untuk memberikan cukup minum pada anak
Koreksi/evaluasi pemberian cairan minimal 3 hari sekali dengan pemeriksaan elektrolit Pemenuhan cairan sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor : intake, suhu, BB, cara masuk cairan, dsb
Berat badan merupakan indikator kasar gangguan nutrisi dan cairan tubuh

Cairan rumatan dan cairan koreksi diperlukan untuk meningkatkan status cairan tubuh
Hiperventilasi dan diaporesis dapat tidak terkontrol; tetapi beresiko menimbulkan dehidrasi
Motivasi keluarga dalam memenuhi kebutuhan cairan / elektrolit bagi anak

Pemeriksaan kadar Na dan K merupakan indikator penting status cairan tubuh

Potensial Komplikasi : Peningkatan Tekanan Intrakranial
Tujuan : Tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial
Kriteria hasil :
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK : muntah, kejang, reflek pupil menurun
- Lingkar kepala tetap/menurun bertahap
Intervensi Rasional
Kaji adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

Hindari manipulasi berlebih pada daerah kepala, punggung dan leher

Posisikan tulang belakang klien dalam kondisi lurus; hindari hiperfleksi/hiperekstensi kepala

Kolaborasi obat-obat antibiotik/ antineoplasma/ penekan susunan syaraf pusat bila ada indikasi

Kaji efek steroid bila ada indikasi penggunaan steroid Peninkatan Tekanan Intrakranial mengakibatkan muntah, nyeri kepala, dan gangguan pupil.
Hidrocepalus yang dikibatkan oleh obstruksi/ neoplasma dapat menjadi lebih buruk akibat perubahan posisi yang tidak menguntungkan
Hiperfleksi/hiperekstensi kepala dapat memprofokasi peningkatan TIK


Evaluasi terhadap keja/efek smping obat diperlukan dalam mengatasi masalah peningkatan tekanan intrakranial

Efek steroid terhadap peningkatan Tekanan Intrakranial dapat terjadi dengan berlahan/tiba-tiba

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 8 Mei 2001 Jam Masuk : 10.30 WIB
Ruang : Neonatus (Isolasi I) No. Reg. Med : 10042316
Pengkajian : 28 Mei 2001


1.1 Identitas
Nama Klien : By. M Nama Orang Tua : Tn. S
Tgl Lahir : 7 Mei 2001 Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : - pendidikan : SLTA
Pekerjaan : - Pekerjaan : Swasta
Alamat : Simolawang III Sby

1.2 Riwayat Keperawatan
1.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk rumah sakit dengan dibawa oleh keluarga/orang tua setelah sebelumnya dilahirkan karena terdapat pembesaran kepala, Lingkar kepala (ukuran frontooccipital) 45 Cm. Sutura tidak menutup sempurna dan ubun-ubun tegang. Kondisi ini mengakibatkan bayi tidak dapat menggerakkan kepala dan selalu menangis. Saat ini klien telah dioperasi dengan dipasang shunt ventriculobdominal (tanggal 20 Mei 2001). Kulit kepala tidak tegang dan anak relatif tenang.

1.2.2 Riwayat Kehamilan
Selama kehamilan ibu tidak pernah menderita penyakit, Ibu tidak menderita penyakit demam, campak, atau perdarahan serta mules yang berlebihan. Ibu juga tidak pernah mengalami trauma fisik selama kehamilan.
Selama kehamilan ibu selalu memeriksakan dirinya ke Bidan dan Rumah Sakit. Ibu mengetahui bahwa bayinya akan besar setelah mendapatkan penjelasan dari dokter dan dianjurkan untuk bersalin di Rumah Sakit.. Ibu tidak mengkonsumsi jamu atau obat-obatan selama hamil kecuali yang didapatkan dari Puskesmas/Rumah Sakit.

1.2.3 Riwayat Persalinan
Persalinan dilakukan secara operatif (Sectio Caesarea) di Rumah Sakit AURI dalam kondisi aterm. Bayi menangis spontan kuat, APGAR Skor 8-10. Bayi/klien tidak mengalami Cyanosis/icterus. Berat badan saat lahir 3500 gram, Panjang badan 45 Cm. Berat placenta tidak diketahui.

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Orang tua tidak ada yang menderita penyakit jantung, paru, penyakit kencing manis, penyakit gondok atau penyakit kronis lainnya. Dari keluarga tidak ada riwayat keturunan yang mengalami Epilepsi. Terdapat riwayat hidrocephalus dari garis keturunan ibu.

GENOGRAM















POLA-POLA KESEHATAN
1. Pola Manajemen Kesehatan
Ibu mengatakan bahwa baru saat ini klien dibawa berobat, dari Rumah Sakit AURI klien segara dirujuk ke RS Dr. Sutomo.

2. Pola Kebutuhan Nutrisi
Anak mendapatkan minuman ASI dan PASI dengan jumlah sekitar 350 cc/hari. Klien tidak mengalmi muntah saat makan, kemampuan menghisap cukup kuat.

3. Pola Eliminasi
Klien b.a.b 3-5 X/hari, tidak mengalami mencret atau feses cair.
Klien b.a.k 5 – 7 kali sehari dengan jumlah urine tidak terhitung (kurang lebih 200 cc) warna urine kuning jernih.

4. Pola Aktivitas Latihan
Mata Klien belum bisa mengikuti gerakan benda secara penuh, reflek mata terhadap benda baik, Klien belum dapat menggerakkan kepala miring kekanan kekiri. Kepala cenderung hiperekstensi. Klien hanya di tempat tidur.
Klien tampak menangis bila dilakukan manipulasi berlebih pada kepala atau saat pakaian basah. Suara tangisan hampir tidak terdengar.

5. Pola Istirahat – Tidur
Klien tidur sekitar 80 % waktu harian. Klien sering terbangun dengan manipulasi.

1.3 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
Nadi : 120 X/menit
Pernafasan : 40 X/ menit
Suhu tubuh : 37,2O C
Panjang Badan : 47 Cm
Berat Badan : 3450 gram
Lingkar Kepala : 44 Cm
Lingkar Dada : 37 Cm


Kulit :
Turgor elastis, hiper/hipopigmentasi tidak ada, cyanosis tidak ada, icterus tidak ada, tumor dan oedema tidak ditemukan. Terdapat lesi pada telinga kiri dn ruam pada pipi kiri serta terdapat luka tertutup kassa pada punggung, abdomen dan kepala bagian parietal kanan. Keadaan balutan cukup bersih.

Kepala :
Bentuk kepala relatif simertis, sutura belum menutup. Bentuk tulang kepala cenderung melebar pipih pada tulng parietal (ship shape). Tidak ada hematoma, moulage relatif. Tidak ada caput succadeum maupun cephal hematoma. Kulit kepala tidak tegang dan cenderung berkerut. Teraba shunt pada sisi kanan kepala (parietal) menuju ke leher dan abdomen.

Mata :
Posisi simetris, ditemukan sunset sign, kornea jernih, iris simetris ukuran 10 mm, reflek pupil positif simetris, conjungtiva ananemis, sclera anicteric, hifema tidak ditemukan, ptosis, nigtagmus tidak ditemukan. Koordinasi gerak bola mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas. Visus tidak diketahui.

Hidung :
Simetris, bersih, Conchae tidak membesar, tidak ada pernafasan cuping hidung, terdapat sedikit lendir pada hidung

Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda radang telinga/mastoid. Membrana timphani utuh. Refleks terhadap suara kurang (blink refleks negatif)

Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, bibir tremor tidak ditemukan, tonsil tidak membesar, oropharing tidak hiperemis. Suara tangisan lemah hampir tak terdengar.

Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid dan kelenjar submandibular. Tidak ditemukan distensi vena jugularis.teraba shunt

Dada :
Inspeksi : Lingkar dana 37 Cm, bentuk simetris, trhill apex tidak ditemukan, Palpasi : Gerak dada simetris, focal fremitus simetris, teraba shunt
Perkusi : Tidak ditemukan pekak abnormal
Auskultasi : Suara napas lapang paru vesikuler tanpa wheezing dan ronchii. Suara jantung S1S2 tanpa split/ suara jantung tambahan.

Perut :
Bentuk simetris, tidak ditemukan massa, kulit supel, distensi vena abdominal tidak ditemukan, nyeri tekan tidak terindikasi, Bising usus tidak meningkat, abdominal bruits tidak ditemukan, Tidak ditemukan pembesaran limfe / hepar.

Ekstremitas
Lingkar lengan kiri 8 Cm, bentuk simetris tanpa ada lesi/bekas lesi. Tidak ditemukan deformitas, krepitasi.

Genital
Testis sudah turun, simetris, tidak terdapat pembesaran abnormal, tidak terdapat fimosis.

Anus
Lubang anus ada, posisi simetris

Refleks :
Refleks morro : positif
Refleks Plantar : baik, simetris
Sucking refleks : positif, kuat
Rooting refleks : positif




Pemeriksaan Penunjang :
Radiologi : Gambaran Scanning menunjukkan tidak adanya massa/tumor dan terjadi pembesaran pada ventrikel III

Laboratorium (tanggal 28 dan 26 Mei 2001)
Hb : 11,2 mg% (13,4 – 18)
Ht : 37 % (40 – 54%)
Eritrosit : 3.560.000 (4,5 – 6,5 juta)
Leukosit : 13700 (9000-11.000)
Trombosit : 342.000 (150-450 ribu)

LCS
Sel : 43 (0 – 5)
Monomuchlear : 88%
PMN : 12 %
Pemeriksaan gram : (-)
Pemeriksaan kultur : (-)/E. Colli

Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS:-
DO:
Pembesara relatif kepala (lingk. Kpl 44 cm)
Sutura belum menutup
Terdapt shunt
Gangguan kongenital, infeksi, neoplasma, perdarahan

Peningkatan relatif LCS

Penekanan jaringan otak (internal) dan tulang tengkorak (eksternal)

Peningkatan TIK

Muntah, kejang, kaku kuduk, nyeri kepala, reflek pupil menurun
Resiko tinggi peningkatan TIK
DS :-
DO Menangis lemah (pitched)
Pebesaran kepala
Sutura belum menutup bayi tidak mampu berpindah
Peningkatan relatif LCS

Peningkatan TIK Kelemahan

Keterbatasan aktivitas
Resiko kejang, muntah, kaku kuduk

Mudah terjatuh
Mudah mengalami aspirasi
Resiko tinggi cidera
DS : -
DO :
Terdapat luka operasi
Terdapat ruam di pipi
Terdapat luka di telinga Produksi LCS Meningkat

Pembesaran relatif Prosedur
Kepala Operatif

Mobilisasi terbatas Luka

Kerusakan jaringan kulit
Gangguan Integritas Kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi peningkatan Tekanan Intra Kranial b.d peningkatan produksi LCS
2. Gangguan Integitas kulit b.d Mobilisasi fisik minimal
3. Resiko tinggi cidera b.d kelemahan, kondisi maturitas kurang


3.2 Perencanaan
Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi Peningkatan Tekanan Intrakranial b.d peningkatan LCS
Tujuan : tidak terjadi peningkatan TIK selama perawatan
Kriteria hasil :
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
- Lingkar kepala tetap/menurun bertahap
Intervensi Rasional
Kaji adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial : kejang, muntah,
Reflek pupil cahaya menurun
Lakukan manipulasi secara hati-hati terutama pada daerah kepala, punggung dan leher

Posisikan tulang belakang klien dalam kondisi lurus; hindari hiperfleksi/
hiperekstensi kepala

Kaji kondisi shunt setiap hari
Peningkatan Tekanan Intrakranial mengakibatkan ubun-ubun cembung, muntah, nyeri kepala, dan gangguan pupil.
Manipulasi berlebih dapat memprofokasi timbulnya peningkatan TIK


perubahan posisi yang tidak menguntungkan seperti Hiperfleksi/hiperekstensi kepala dapat mempengaruhi tekanan intrakranial serta mempengaruhi shunt
kerusakan/sumbatan pada shunt dapat mempengaruhi tekanan intrakranial


Diagnosa Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit b.d Mobilisasi Fisik Minimal
Tujuan : tidak terjadi gangguan integritas kulit
Kriteria hasil :
- Kulit dalam kondisi bersih dan kering
- Luka/ruam tidak ditemukan lagi
Intervensi Rasional
Kaji lokasi, luas dan kedalaman luka

Kaji kondisi kulit lainnya yang beresiko timbulnya luka

Lakukan perawatan luka

Lakukan perubahan posisi tiap 2 jam
Luka akibat tekanan (shore wound) dapat melebar bila tidk disertai tindakan yang adekuat
Luka dapat timbul dari daerah yang banyak mengalami penekanan

Mengatasi/mengobati luka dan mencegah infeksi

Meminimalkan resiko terbentuknya shore wound baru

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurang kesadaran akan bahaya
Tujuan : tidak terjadi peningkatan cidera/injuri pada organ/sistem tubuh
Kriteria hasil :
- Kondisi tubuh dan sistem tubuh relatif stabil
- Tanda-tanda vital stabil
Intervensi Rasional
Bersihkan lingkungan klien dari benda berbahaya

Asistensi/jaga klien selama dilakukan prosedur

Perhatikan tanda-tanda kejang

Atur posisi klien
Benda berbahaya dapat menyebabkan cidera


Meminimalisasi resiko cidera


Kejang dapat terjadi akibat peningkatan TIK

Injuri dapat terjadi akibat gestur yang tidak tepat

3.3 Pelaksanaan dan Evaluasi
Tanggal 28 April 2001
Diagnosa I : Resiko tinggi peningkatan TIK b.d peningkatan LCS
Data Tindakan Evaluasi
DS:-
DO:
Pembesara relatif kepala (lingk. Kpl 44 cm)
Sutura belum menutup
Terdapt shunt
Melakukan pengawa-san tanda peningkatan TIK satu jam sekali dan saat dilakukan manipulasi
Mengganti posisi tiap satu jam sekali
Mengkaji kondisi shunt
Melakukan pengurutan daerah shunt S : -
O : Lingkar kepala tidak bertambah, distensi fontnel tidak ditemukan
Kondisi shunt baik
Klien posisi miring ke kanan
A : Resiko penigkatan TIK masih ada
P : Frekuensi pengawasan resiko TIK meningkat dapat dikurangi

Diagnosa II : Gangguan Integritas kulit b.d mobilisasi fisik minimal, prosedur operasi
Data Tindakan Evaluasi

DS : -
DO :
Terdapat luka operasi
Terdapat ruam di pipi
Terdapat luka di telinga -Mengkai kondisi luka
-Membedakan luka operatif dengan luka tekanan
-mengkaji kondisi kulit yang beresiko luka
-merawat luka di bagian kepala, telinga dan pipi
-Memberi salep antibiotika sesuai kebutuhan dan advis dokter
-mengubah posisi klien S:-
O :
-Luka kering bagian kepala, luka basah (shore wound) bagian telinga dan ruam pipi kmerahan
-Kondisi luka bersih, diberi salep antibiotik
-Luka operasi tertutup, penutup bersih dan kering
-Klien posisi miring
A; Gangguan integritas kulit masih terjadi
P : Intervensi dilanjutkan dan KIE ibu untuk membersihkan sisa ASI di mulut dengan baik


Diagnosa III : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurng kesadaran akan bahaya
Data Tindakan Evaluasi
DS :-
DO Menangis lemah (pitched)
Pebesaran kepala
Sutura belum menutup bayi tidak mampu berpindah -Membersihkan tempat tidur klien
-mengganti kain yang basah
-Memperhatikan tanda kejang
-Mengatur posisi klien
-memasang pakaian agak longgar S : -
O :
-Tempat tidur bersih
-kain/pakaian bering
-kejang tidak terjadi
-tanda vital normal
-klien dalam posisi miring
A : Resiko tinggi cidera
P : Intervensi dilanjutkan, KIE Ibu teknik stimulasi dan cara mencegah injuri



Tanggal 29 Mei 2001

Diagnosa I : Resiko tinggi peningkatan TIK b.d peningkatan LCS
Data Tindakan Evaluasi
DS:-
DO:
Pembesara relatif kepala (lingk. Kpl 44 cm)
Sutura belum menutup
Terdapt shunt
Melakukan pengwasan tanda peningkatan TIK dua jam sekali dan saat dilakukan manipulasi
Memposisikan klien miring
Mengkaji kondisi shunt
Melakukan pengurutan daerah shunt S : -
O : tidak terdapat kejang,muntah
Kondisi shunt baik
Klien posisi miring ke kanan
Menangis pitched
A : Resiko peningkatan TIK masih ada
P : tindakan tetap dilanjutkan

Diagnosa II : Gangguan Integritas Kulit b.d mobilitas fisik minimal, prosedur operasi
Data Tindakan Evaluasi

DS : -
DO :
Terdapat luka operasi
Terdapat ruam di pipi
Terdapat luka di telinga -Mengkai kondisi luka
-mengkaji kondisi kulit yang beresiko luka
-merawat luka di bagian kepala, telinga dan pipi
-Memberi salep antibiotika sesuai kebutuhan dan advis dokter
-mengubah posisi klien
-Melakukan penyuluhan pada ibu tentang teknik menyusui yang baik dan cara membersihkan tumpakan ASI S:-
O :
-Luka kering bagian kepala, luka basah (shore wound) bagian telinga dan ruam pipi kemerahan
-Kondisi luka bersih, diberi salep antibiotik
-Tidak ada diaper rash
-Luka operasi tertutup, penutup bersih dan kering
-Klien posisi miring
-Ibu mengatakan mengerti isi penyuluhan yang diberikan
-Ibu mendemonstrasikan teknik menyusui yang baik
A; Gangguan integritas kulit masih terjadi
P : tindakan tetap dilanjutkan

Diagnosa III : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurangnya kesadaran akan bahaya
Data Tindakan Evaluasi
DS :-
DO Menangis lemah (pitched)
Pebesaran kepala
Sutura belum menutup
Bayi tidak mampu berpindah -mengganti kain yang basah
-Memperhatikan tanda kejang
-Mengatur posisi klien
-memasang pakaian agak longgar
-Melakukan penyuluhan teknik stimulasi dan cara mencegah injuri S : -
O :
-Tempat tidur bersih
-kain/pakaian bering
-kejang tidak terjadi
-tanda vital normal
-klien dalam posisi miring
-Ibu mendemonstrasikan stimulasi kulit dan mengatakan akan selalu berhari-hti membawa bayinya
A : Resiko tinggi cidera
P : Tindakan tetap dilanjutkan


Tangal 30 Mei 2001
Diagnosa I : Resiko tinggi peningkatan TIK b.d Peningkatan LCS
Data Tindakan Evaluasi
DS:-
DO:
Pembesara relatif kepala (lingk. Kpl 44 cm)
Sutura belum menutup
Terdapt shunt
Melakukan pengawasan tanda peningkatan TIK dua jam sekali dan saat dilakukan manipulasi
Mengubah posisi klien
Melakukan manipulasi berlebih dan melihat respon bayi S : -
O : tidak terdapat kejang,muntah
Kondisi shunt baik
Klien posisi miring ke kiri
Menangis pitched
Tidak ada tanda peningkatan TIK dengan manipulasi berlebih
A : Masalah teratasi
P : Monitoring maintenens tetap dilakukan

Diagnosa II : Gangguan Integritas kulit b.d mobilisasi fisik minimal, prosedur operasi
Data Tindakan Evaluasi

DS : -
DO :
Terdapat luka operasi
Terdapat ruam di pipi
Terdapat luka di telinga
-merawat luka di bagian kepala, telinga dan pipi
-Memberi salep antibiotika sesuai kebutuhan dan advis dokter
-mengubah posisi klien
S:-
O :
-Luka di kepala, telinga dan pipi mengering
-Kondisi luka bersih, diberi salep antibiotik
-Tidak ada diaper rash
-Luka operasi tertutup, penutup bersih dan kering
-Klien posisi miring kiri
A; Gangguan integritas kulit masih terjadi
P : tindakan tetap dilanjutkan

Diagnosa III : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurang kesadaran akan bahaya
Data Tindakan Evaluasi
DS :-
DO Menangis lemah (pitched)
Bayi tidak mampu berpindah (mobilisasi minimal) -mengganti kain yang basah
-Mengatur posisi klien
-Membersihkan tempat tidur S : -
O :
-Tempat tidur bersih
-kain/pakaian bering
-kejang tidak terjadi
-tanda vital normal
-klien dalam posisi miring kiri
A : Masalah berkurang
P : Monitoring tetap dilakukan

Tanggal 31 Mei 2001
Gangguan Integritas Kulit b.d mobilisasi fisik minimal
Data Tindakan Evaluasi

DS : -
DO :
Terdapat luka post operasi, kondisi kering
Ruan pipi dan luka di telinga telah mengering
-merawat luka di bagian kepala, telinga dan pipi
-Memberi salep antibiotika sesuai kebutuhan dan advis dokter
-mengubah posisi klien
S:-
O :
-Luka di perut dan punggung mengering
-Kondisi luka bersih, diberi salep
-Tidak ada diaper rash
-Klien posisi miring kanan
A; Gangguan integritas kulit masih terjadi
P : tindakan tetap dilanjutkan