ASUHAN KEPERAWATAN NY.S.M DENGAN POST LOW SEGMEN CAESARIA
Pengertian :
Eklamsia adalah suatu komplikasi kehamilan yg ditandai dengan peningkatan TD (S > 180 mmHg,D > 110 mmHg),proteinuria,oedema,kejang dan/atau penurunan kesadaran.
Seksio Caesaria adalah persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut & dinding rahim dng syarat dinidng rahim dalam keada an utuh serta berat janin diatas 500 gram.
Remaja Primipara muda Pendapatan↓ Riwayat HT,Pre/eklamsia




Pemeriksaan Diagnostik : Hasil :
1. Darah lengkap Nilai Hb↓,SDM ↓,SDP ↓,Albumin ↓,
Hematokrit ↓,Trobosit ↓.
2. Serum elektrolit Nilai kalium↑,kalsium ↓.


Diagnosa keperawatan :
1.Resiko terjadi syok hipovolemik b.d tdk adekuatnya system sirkulasi (akut) se kunder terhadap perdarahan & kekurangan cairan.
2.Resiko terjadi gangguan keseimbangan cairan /elektrolit b.d perdarahan (ekstra seluler/intraseluler)atau muntah yg hebat.
3. Resiko tdk efektifnya pola napas b.d penurunan suplay O2 didalam darah
4. Gangguan rasa nyaman (Nyeri) b.d diskontinuitas jariangan.
5. Resiko terjadi infeksi b.d diskontinuitas jaringan/luka operasi
6. Kurang pengetahuan b.d perawatan & pengobatan post operasi.

Intervensi Keperawatan:
Dx. 1. Resiko terjadi syok hipovolemik b.d tdk adekuatnya system sirkulasi (akut) se kunder terhadap perdarahan & kekurangan cairan.
Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik yg dapat menimbulkan dampak yg serius.
 Berikan cairan infus/transfusi bila Hb < 10 gr % R/ Bentuk kolaborasi u/ menggantikan cairan/darah yg hilang/  Observasi TTV,kesadaran,perfusi & balans cairan. R/ Dengan pemantauan ssedini mungkin dapat diambil tindakan secara tepat dan cepat.  Cek Hb dan faal Hoemostatis R/ Koreksi thdp penurunan Hb & kelainan factor pembekuan darah  Bila sudah diperbolehkan minum, anjurkan u/banyak minum. R/Penambahan cairan dapat meningkatkan metabolisme shg kebutuhan cairan terpenuhi  Berikan koagulansia,Roborantia,uteronika R/ Koagulansia & roborantia u/meningkatkan pembentukan SDM,utertonika u/ menguatkan/mengaktifkan kontraksi rahim menghentikan perdarahan. Dx.2. Resiko terjadi infeksi b.d diskontinuitas jaringan/luka operasi Tujuan : Infeksi tdk terjadi  Rawat luka dengan tehnik aseptic R/ Membenatu mempercepat kesembuhan & mencegah infeksi  Kaji tanda-tanda & gejala infeksi R/ Mencegah terjadinya infeksi secara dini sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan secara tepat & cepat.  Setiap kali melakukan tindakna sebelum dan sesudahnya cuci tangan R/ Meminimalkan masuknya organisme melalui org lain/petugas.  Observasi terjadinya perdarahan/drainase yg keluar dari luka operasi R/ Adanya perdarahan & darinase yg abnormal memerlukan evaluasi dan tindakan lebih lanjut.  Berikan antibiotik sesuai dengan program medik R/ bentuk kolaborasi dalam pemebrian antibiotik u/mencegah terjadinya infeksi Dx.3. Resiko terjadi gangguan keseimbangan cairan /elektrolit b.d perdarahan (ekstra seluler/intraseluler)atau muntah yg hebat. Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit dalam batas normal mencegah terjadinya komplikasi  Observasi TTV,gejala defisit cairan &elektrolit,produksi urine. R/ Deteksi dini keurangan cairan & elektrolit.  Jelaskan pd klien & klg tentang maksud/tujuan pemberian cairan R/ Meningkatkan kerjasama & pemahaman klien/klg.  Observasi intake & out put cairan R/ Membantu ketepeatan pemberian terapi cairan  Pantau tanda & gejala terjadinya hipokalemia,peningkatan masukan. R/ Berkaitan dengan muntah yg berlebihan yg akan mengancam fungsi organ  Berikan terapi cairan sesuai program sesuai program pengobatan R/ Bentuk kolaborasi dlm pemberian cairan/penggantian cairan Dx. 4. Gangguan rasa nyaman (Nyeri) b.d diskontinuitas jariangan. Tujuan :Nyeri berkurang/hilang  Kaji tingkat nyeri klien dng skala 1 – 10 R/ Menentukan sampai sejau mana tingkat nyeri yg dialami o/klien.  Berikan analgesik sesusai program R/ Bentuk kolaborasi dalam menghilangkan nyeri.  Diskusikan dengan klien metoda yg paling efektif u/mengatasi nyeri R/ kerjasama klien dpt membantu memecahkan masalah secara efektif & tepat  Ajarkan tehnik pengurangan /penghilangan nyeri yg efektif,posisi yg tepat,tehnik relaksasi,lingkungan yg enang & nyaman R/ Cara u/ mengurangi/menghilangkan nyeri dng cara mengalihkannya.  Jelaskan ttg sifat nyeri dan kapan nyeri akan hilang R/ Info dpt membantu mengurangi tingkat nyeri akibat kecemasan. DAFTAR PUSTAKA : Carpenito,Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC. Jakarta ……………...2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA: 2000/2001 PSIK.FK. Unair,Surabaya. Hanifa,W.et all. 1989. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka S.P. Jakarta ………………2000. Pedoman Diagnosa & Terapi, Lab. SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSUD Dr. Soetomo. Surabaya LAPORAN HASIL UJIAN PRAKTEK KLINIK PROFESI UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS PSIK-FK.UNAIR ANGKATAN I TA:2001/2002 NAMA MAHASISWA : SUBHAN NIM :010030170 B I. Pengkajian (Data focus) Identitas Klien : Nama Klien : Ny. Ch Umur : 29 Tahun Agama : Islam Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : Akademik Pekerjaan : Swasta(Salon kecantikan) Nama suami : Tn. A.W Alamat : Jl. Barata jaya 21/IE Keluhan Utama : Tidak bisa kencing sejak post partum hari ke VI Riwayat penyakit sekarang : Tidak bisa kencing secara tuntas,waktu/saat Kencing terasa sakit & tidak nyaman, Tiap 4 jam dilakukan bledder traini- Ng,pukul 06.00 Wib : Urine spontan= 90 cc;Urine residu= 250 cc. Riwayat penyakit dahulu : G 1 P 0 0 0 0 0 34/35 mgg T/IUFD Tak Infar Tu Tgl. 1 September 2001 Dilakukan Induksi drip Oxitocin Injeksi,bayi me ninggal, Tgl 2 september 2001 klien tidak bisa kencing,perut bawah terasa kemeng & sakit, riwayat minum obat-obatan diluar terapi dokter selama ha mil. Pemeriksaan Fisik : Blast penuh & keras, TFU= 4 jari bawah pusat,kontaksi baik,leokore (+) Berupa Flek,TD= 110/70 mmHg, Nadi= 80 x/mnt, RR= 18 x/mnt, Suhu= 36,20c, jahitan post episiotomi masih basah. Keluhan saat kencing terasa sakit kencing warna kuning,keruh,sehabis kencing terasa masih ada sisa. 1) II. Patofisiologi Penyulit Persalinan Passenger ↓ Pre eklamsia/eklamsia,barupsio plasenta,plasenta previa Diabetes mellitus,anomaly congenital,penyakit isoimun (disamping adanya penyakit pd ibu,obat2luar,ANC tdk teratur/pernah) ↓ IUFD ↓ Persalinan spontan atau dng induksi ↓ ↓ Mekanisme persalinan Tindakan persalinan - Oedema - ↓ sensitivitas Bledder - Laserasi→ Hematuri - ↓ Tonus otot Bledder Tindakan Kateterisasi III. Hasil Laboratorium & Terapi Urine Lengkap,Tgl, 1 September 2001 • Eritrosit = 2 – 4 plp • Lekosit = 1 – 3 plp • Epitel = 0 – 2 plp Terapi : • Ciprofloxacin 500 mg → 2 x 1 tab • Non flamin 3 x 1 tab • Neurobion 1 x 1 tab • Bladder training • Diet TKTP IV. Diagnosa Keperawatan 1.Retensi urine b/d penyumbatan springter sekunder akibat persalinan & pemberian obat-obatan diluar terapi atau tindakan persalinan 2.Resiko terjadi Infeksi b/d retensi urine & adanya luka post episiotomi hari ke VI serta prosedur pemasangan kateter. 3.Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d Retensio urine & ada luka episiotomi. a) V. Intervensi keperawatan Dx. 1.Retensio Urine b/d penyumbatan spingter sekunder akibat persalinan, per- obat-obatan diluar terapi dokter & tindakan persalinan. • Mengajarkan klien bledder training dng cara manuver valsava & mengencang kan abdomen ,manuver crede,meregangkan anal. • Memantau keberhasilan latihan • Mengukur residu urine pasca berkemih : Urine spontan = 110 cc,Urine Residu = 200 cc.warna kuning keruh,keluhan masih sakit saat kencing. • Menganjurkan klien u/ melakukannya tiap 4 jam dengan minum 100 cc air tiap jamnya,sebelum dilakukan bledder training. • Mencatat hasil dilembar observasi/status urine spontan,urine residu,warna & keluhan yg timbul. Dx. 2.Resiko terjadi Infeksi b/d retensi urine & adanya luka post episiotomi hari ke VI serta prosedur pemasangan kateter • Mengurangi prosedur genito urinarius yg tdk perlu (pemasangan kateter,VT) • Melakukan tindakan pemasangan secara tehnik aseptic (steril)bila memang harus dilakuaknan pemasangan kateter. • Mengurangi organisme yg masuk kedalm individu (cuci tangan sebelum & sesudah melakukan tindakan, ganti pembalut setiap habis kencing). • Mengamati terhadap manifestasi klinis infeksi (demam,warna urine keruh) • Mengurangi kerentanan individu terhadap infeksi (Gizi & cairan seimbang serta personal hygiene terjaga). Dx. 3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d Retensio urine & ada luka episiotomi. • Menjelaskan ttg penyebab nyeri & tingkat nyeri dng skala 1 – 10 • Menjelaskan ttg tehnik u/ mengurangi/menghilankan nyeri seperti latihan pernapasan,tehnik relaksasi atau kompres dingin hangat. • Menganjurkan u/terus melakukan latihan bledder tiap 4 jam • Pasang kateter permanen (DC) u/ mengatasi retensi urine→ k/p VI. Evaluasi Dx.1. S: Klien tidak lagi mengeluh sakit saat kencing O: Urine spontan=110 cc,urine residu=200 cc,warna kuning keruh,blast kosong/teraba tdk keras. A: Masalah teratasi sementara P: Teruskan rencana intervensi No. 3,4 & 5. Dx.2. S: Klien menanyakan kapan luka episiotomi dikontrol serta terasa gatal O: Luka masih basah,tanda gejal infeksi tdk ada,masih terdapat urine residu yg cukup banyak/retensio urine msih terjadi,warna urine msih keruh. A: Masalah teratasi sebagian P: Teruskan rencana Intervensi No. 3,4 & 5 Dx.3. S: Klien tidak lagi mengeluh sakit saat kencing,hanya terasa kemeng saja. O: Skala nyeri 3 (rendah)kx.dpt menahan nyeri,retensio urine masih terjadi A: Masalah teratasi P: Rencana intervensi tdk diteruskan klien ingin pulang.(rencana pulang paksa) ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN LOW SEGMEN CEASARIA SECTIO (LSCS) DENGAN EKLAMSIA DI RUANG UPI BERSALIN I RSUD Dr.SOETOMO SURABAYA Nama : SUBHAN Ruangan : Bersalin I NIM : 010030170 B No.Reg : 10080471 Pengkajian Tgl. : 4 september 2001 Jam : 10.15 Wita A. A. IDENTITAS • Nama : Ny.S.M Nama suami : Tn. A • Umur : 37 Tahun Umur : 32 Tahun • Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Madura/Indonesia. • Agama : Islam Agama : Islam • Pendidikan : SMU Pendidikan : SMP • Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Sopir Angkot • Alamat : Jl. Kedung Asri Alamat : Jl.Kedung Asri • Rungkut 2.No.38,sby Rungkut 2.No.38,sby • Status perkawinan : Kawin 1 x Usia perkawinan : 1 Tahun. • MRS : 3 September 2001,Pukul 03.00 Wib B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Persepsi Terhadap Kehamilan a. Mengapa klien datang keRumah sakit karena klien tidak sadar & kejang b. Persepsi klien terhadap kehamilan ibu mengharapkan anaknya nanti lahir dengan selamat dan bila Tuhan mengijinkan anak laki-laki c. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan dalam kehidupan sehari hari? ya,karena persalinan melalui jalan operasi klien sangat khawatir dlm melakukan aktivitas sehari-hari terutama merawat bayinya sangat terbatas khawatir jebol, juga pengetahuan ibu kurang karena anak per-tama. d. Harapan yang klien inginkan setelah persalinan melalui operasi dapat merawat bayinya walaupun sgt khawatir terhadap luka bekas operasi e.Klien tinggal dengan suami f. Siapa orang yang terpenting bagi klien ? Suami dan orang tua g. Sikap keluarga terhadap keadaan saat ini sangat mendukung h. Kesiapan mental menjadi ibu : ya,walau khawatir mengenai proses per- salinan (keselamatan diri dan bayinya),klien bersyukur karena sudah selamat 2. Riwayat Obstetri a. Riwayat Menstruasi : Menarche : Umur 12 tahun Siklus : teratur tiap bulan Banyaknya : Banyak Lamanya : ± 5 hari Disymenorrhoe : Tidak HPHT : Klien Lupa Keluhan : Sering nyeri kepala, ekstrimitas bengkak, sering kesemutan Sejak kehamilan 8 bulan.Tgl. 3 September 2001,pukul 22. 00 Wib klien merasa pusing dibawa kebidan disana kejang 2 x selama ± 2 mnt, pukul 24.00 Wib klien MRS diRSI Surabaya, kejang 1 x selama ± 2 mnt, dpt terapi injeksi Valium 2 amp + infus D5 % kemudian dirujuk ke RSUD. Dr.Soetomo,Surabaya. b. Riwayat Kehamilan Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak NO. TAHUN Umur ke-hamilan penyulit jenis Peno long penyulit Lase-rasi Infeksi perdarahan Jenis bb pj I 2001 (Hamil sekara ng) 9 bln eklamsia LSCS Dok ter Ada Tdk ada Td k ada Ada Laki-laki 2,25 kg 45cm c. Kehamilan Sekarang • Diagnosa : GI P0 A 0 H 0 36/37 Mg ATH + Tak Infartu. • Imunisasi : TT1 sudah; TT2 sudah • ANC : 3 Kali (kebidan praktek) Tidak pernah mendapat HE,me-nurut pengakuan klien • Keluhan selama Hamil : • Mual dan muntah pada trimester pertama,pusing ya bila bangun dari duduk atau tiduran, sering nyeri pinggang dan kesulitan mela-kukan aktivitas sehari-hari Kaki bengkak. • Pengobatan selama hamil Tidak ada • Pergerakan janin Ya sejak usia kehamilan 4 bulan,aktif. • Rencana perawatan bayi : sendiri dibantu oleh orang tua Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : • Breast care : Tidak • Perineal care : Tidak • Nutrisi : Tidak • Senam Nifas : Tidak • KB : Tidak • Menyusui : belum tahu caranya 3. Riwayat Keluarga Berencana Melaksanakan KB: Tidak 4. Riwayat Kesehatan Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada Pengobatan yang didapat : Tidak ada Riwayat penyakit keluarga : DM (-),Jantung (-),Hipertensi (+),Gemelli (-) Secara keseluruhan dalam keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit Tersebut diatas. 5. Kebutuhan Dasar Khusus 1. Pola Nutrisi Frekuensi makan : 3 x sehari, Nafsu makan : Baik Jenis makanan rumah : Nasi,lauk pauk,kadang susu Makanan yg tidak disukai/alergi/pantangan : Selama hamil tdk boleh makan buah takut bayinya besar. (Saat pengkajian klien masih puasa krn flatus (-)/ peristaltic usus masih lemah). 2. Pola eliminasi BAK sering 5– 6 x/hari,warna kuning muda, (saat pengkajian terpa sang kateter,urine = 850 cc/6 jam,warna kuning jernih). BAB teratur 1 x hari,warna kuning,bau agak menusuk,konsistensi lem-bek,keluhan tidak ada.(Saat pengkajian belum ada BAB) 2. Pola Personal Hygiene (Saat pengkajian belum klien belum mandi/diseka), Mandi 2 – 3 x/hari, pakai sabun mandi. Oral hygiene/gosok gigi 3 x/hari; pagi,siang,sore atau setelah makan Cuci rambut 2 x/minggu,pakai shampo 3. Pola Istirahat dan Tidur Lama tidur 7 – 8 jam/hari,sebelum tidur minum air putih,selama hami posisi tidur terus terlentang,miring agak sulit 4. Pola aktivitas dan latihan Kegiatan dalam pekerjaan selama hamil memasuki trimester ke- III klien istirahat bekerja hanya diam dirumah,membantu memasak dan bersih-bersih rumah,olahraga jalan-jalan pagi 5. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan Merokok,minuman keras dan ketergantungan obat : tidak ada 6. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 180/110 mmHg Nadi : 96 x/mnt Respirasi : 28 x/mnt Suhu : 38,10c Berat Badan : 57,5 Kg Tinggi Badan : 158 cm. (Ditimbang & diukur bersama bagian gizi tgl.5 September 2001) 1. Sistem penglihatan Mata simetris, kelopak mata normal,gerakan mata normal,pergerakaan tidak ada kelainan,konjuntiva normal/merah,klien mengeluh mata ka-nan agak kabur/berbayang. 2. Sistem pernapasan Jalan napas bersih,pernapasan tidak sesak dengan atau tanpa aktivitas, suara napas vesikuler,tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan. 3. Sirkulasi Jantung Kecepatan denyut apikal 86 x/mnt,irama teratur,bunyi S1S2 tung-gal,sakit dada tidak ada baik saat aktivitas maupun tidak, klien sering pusing 4. Sistem pencernaan Gigi tidak ada carries,tidak memakai gigi palsu 5. Sistem Urogenital BAK : Terpasang kateter,Urine/6 jam 850 cc,warna kuning jernih. 6. Sistem integumen dan muskuloskletal Turgor kulit elastis,warna kulit kemerahan,kontraktur pada ekstrimitas tidak,kesulitan pergerakan tidak, kedua ekstrimitas bawah edema. 7. Dada dan axilla Mamae membesar ya,areola mamae warna coklat kehitaman,papilla ka nan mamae menonjol,yg kiri mendelep/rata,colostrum belum keluar payudara keras & sakit (merangsemi). PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN DAN GENITAL I. PEMERIKSAAN ANTENATAL • Klien ANC pada bidan praktek,memasuki minggu ke 36/37 tekanan darah klien tinggi,sering pusing & muntah serta ekstrimitas terutama kaki bengkak. • Klien Kiriman dr ahli kebidanan dari RSI Surabaya,dengan G I P 0 0 0 0 0 36/37 minggu ATH + Tak Infartu (eklamsia). • Periksa kencing bukan hamil saat kehamilan 6 bulan. II. INTRA NATAL (PERSALINAN) Kala I :  Tgl. 3 September 2001 Pukul 00.30 Wib. His dimulai  -  - Status Obstetri : Tinggi Fundus uteri = 32 cm,letak janin kepala,DJJ (+)= 13 – 12 – 13, His (-). Diagnosa Pre-operatif :G I P 0 – 0 ATH + Tak Infartu; Diagnosa persalinan Eklamsia. Pemeriksaan dalam = Pembukaan 1 jari,EFF 25 %,presentasi kepala,Denominator SS melalui Hodge I,panggul tidak ada kelainan,KET (-) Kala II : Tgl. 3 September 2001 Persalinan dilakukan melalui Operasi dengan bius umum : Jenis Operasi Low segmen Sectio ceasaria (LSCS),luka operasi ± 10 cm,tertutup rapi. Kala III : Placenta lahir ditarik ringan,indikasi kala III. III. POST NATAL Kala IV : Berat janin 2.250 gram,Panjang 45 cm,Hidup,Apgar score 5 – 7,Placenta lengkap, Anus (+),Kelainan congenital (-). 7. Data penunjang A. Laboratorium,3 September 2001 • Hb : 13,4 gr % • Leokosit : 14,1 x 109/L • Trobosit : 169 x 109/L • PCV : 0,39 % • Elektrolit :  Kalium= 3,41 meq/L  Natrium= 136 meq/L • SGOT : 43 U/L • SGPT : 16 U/L • Serum Albumin: 3,1 g/dl • BUN : 10 mg/dl • Creatinin : 1,1 mg/dl • Urine Lengkap :  Albumin : ++++  Reduksi : Negatif (-)  Urobilin : Negatif (-)  Bilirubin : Negatif (-) • Serum :  Erytrosit : Penuh  Leukosit : 2 - 5 /lp  Epitel : 0 - 2 /lp  Silinder : (-)  Kristal : (-)  Lain-lain : (-) B. USG : Hasil saat poliklinik tidak dibawa, di IRD Tdk dilakukan C. Rontgen : Hasil tidak dibawa D.Terapi : Tgl. 4 September 2001  Ampicillin 1 gram 4 x 1/IV  Alinamin F 3 x 1 amp/drip infus  Vitamin c 3 x 1 amp/drip infus  Gentamycin 80 gram 2 x 1/IV  Nipedifine 5 gram 2 x 1 tab (bila BU (+)/flatus)  Infus RL : D5 2 : 3 (2500 ml/24 jam/35 tts/mnt)  Puasa sampai bising usus (+)/flatus. DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF S: Kx.mengeluh ba-dannya terasa panas & sakit terutama pd daerah luka operasi. O: TD=180/ 110 mmHg,Nadi= 96 x/ mnt,suhu= 38,1oc, RR= 28 x/mnt, per-darahan (+),PP dng eklamsia,kejang 3 x leukosit = 14,1 x 109/L,SGOT=43 g/ L,SGPT =16 g/L, Serum: erytrosit= penuh, Lekosit= 2 – 5 /lp,Epitel=0-2/lp SC ↓ kehilangan darah & cairan ↓ perdarahan ↓ ↓ extra intra Voleme cairan dalam sirkulasi ↓(defisit cairan) ↓ eritrosit keluar↑ ↓ Hb↓→ anemia ↓ O2 dlm darah kurang ↓ Transport O2 keorgan berkurang ↓ fisiologis organ terganggu Destruksi pertahanan garis depan terhadap serangan bakteri serta terganggunya pembentukan sel darah putih ↓ Resiko tjd infeksi Resiko terhadap infeksi S: Kx.merasa kesa-kitan,perut kembu-ng & takut u/berge-rak. O: Ibu G1 P1 0 0 0 1,Banyak bertanya gelisah,tdk konsen-trasi dlm menjawab pertanyaan,Nadi=96 x/mnt,RR=28 x/mnt operasi hari ke 2 SC ↓ Sist.pencer- sist.persa- naan rafan ↓ ↓ peristaltic diskontinui usus menurun tas jaringan flatus (-) ↓ ↓ Imobilisasi distensi abdo- ↓ men nyeri ↓ nyeri/muntah/ kembung Nyeri akut S: Kx.mengeluh pa-yudara kencang dan sakit. O: Ibu G1 P1 0 0 01 Tidak pernah men-dapatkan penyuluh an mengenai pera-watan payudara, ha-mil/persalinan per-tama,payudara ken-cang & keras serta sakit papillae mam ae kiri mendelep/ rata Ibu G 1 P1 0 0 0 1 ANC kurang/tdk pernah mendpt HE ↓ persalinan SC indikasi eklamsia ↓ Tidak berpengalaman atau payudara membengkak ↓ Resiko terhadap ketidak efektifan menyusui Resiko terhadap ketidak efektifan menyusui RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. S.M Umur : 19 tahun No.Rekam Medis: 10080471 Rawat Hari Ke 2 NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL 1 Resiko terjadi infeksi b.d destruksi pertahan garis depan thdp serangan bakteri Infeksi tidak terjadi da-lam waktu 7 – 10 hari. Kriteria hasil : Luka kering jahitan me-nutup rapat Tanda infeksi tdk ada se perti : panas,kemerahan,beng-kak,adanya pus dan bau. 1.Rawat luka dengan teh nik aseptic,nutrisi & cairan yang baik/ade- kuat. 2. Kaji tanda-tanda & ge jala infeksi. 3. Setiap kali melakukan tindakan sebelum dan sesudahnya selalu men cuci tangan. 4.Observasi keadaan lu-ka & adanya perdarah-an pada luka insisi. 5.Berikan antibiotik sesu ai program madik Membantu mempercepat kesembuhan Mencegah terjadinya in feksi secara dini shg dpt dilakukan tindakan scr tepat & cepat. Meminimalkan masuk nya organisme melalui org lain/petugas/klg. Perdarahan yg terjadi/ab normal memerlukan eva luasi & kemungkinan pe nanganan lebih lanjut. Bentuk kolaborasi u/ mencegah tjdnya infeksi dengan pemberian anti-biotik yg adekuat 2 Nyeri akut b.d diskontunuitas/kerusakan jaringan,imobilisasi,flatus (-) Nyeri berkurang/hilang dalam 1 x 24 jam. Kriteria hasil : Klien tdk lagi mengeluh nyeri. Klien segera mobilisasi: duduk,berdiri dan jalan. 1.Kaji tingkat nyeri deng an skala 1 – 10. 2.Berikan analgesik sesu ai program. 3. Diskusikan dengan kli en ttg metode yg pali - ng efektif u/mengura-ngi nyeri & ajarkan kli en tehnik mengurangi/ menghilangkan nyeri spt : tehnik relaksasi, posisi,pola pernapasan lingkungan yg tenang & nyaman. 4.Jelaskan ttg sifat nyeri & kapan nyeri akan hilang. Menentukan sampai se-jauh mana tingkat nyeri klien. Bentuk kolaborasi meng atasi nyeri melalui terapi pengobatan(analgesik). Kerjasam dng klien dpt membantu memecahkan masalah scr efektif & te pat serta cara mengalih kan/menghilangkan nyeri. Informasi yg cukup dpt membantu mengurangi tingkat kecemasan klien thd nyeri. 3 Resiko terhadap ketidak efektifan menyusui b.d tidak berpengalaman & payudara ibu bengkak . Ibu dapat menyusui seca ra efektif & benar dalam waktu 2 x 24 jam. Kriteria hasil : Ibu membuat keputusan berdasarkan informasi ttg metoda menyusui (ASI atau botol). Kedua Payudara dapat mengeluarkan ASI scr optimal/putting tdk mendelep/rata. 1.Lakukan perawatan payudara 2.Anjurkan klien u/sela- lu mem bersih kan pa- yudaranya terutama waktu akan menyusui bayinya 3.HE tentang cara me-nyusui & penting gizi yg cukup & adekuat selama menyusui. 4.Ajarkan bagaimana memeras,menangani, menyimpan & mengi-rim ASI dng aman 5.Anjurkan ibu memakai pompa payudara Agar bendungan ASI yg tdk terjadi/berkurang. Agar kebersihan payuda ra terjaga shg siap pada waktu akan menyusui nanti. Ibu memahami ttg penting menyusui & manfaat bagi bayi dng menjaga kondisi & kese-hatan ibu. Agar ASI yg akan dibe- rikan pada bayi selama dirawat terjaga/terjamin kebersihanya demikian juga dirumah bila tdk langsung disusui. Dengan menggunakan pompa ASI dpt dikeluar kan walaupun bayi tdk menetek keibu shg payu dara ibu tdk mengalami pembengkakkan. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien : Ny.S.M Umur : 19 Tahun No. Rekam Medis : 10080471 Rawat Hari Ke 2 NO.Dx. Tanggal JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP) 1 4 Sept’01 11.35 12.10 12.40 13.00  Mengkaji tanda & gejala infeksi ,spt : kemerahan (-),perdarahan pada pemba lut luka (-),darah melalui vagina/leuko re (+), panas tinggi = 38,10c,bengkak (-)  Memberikan kompres dingin pada axilla & dahi.  Memberikan injeksi Xyllo + Della → 2 : 1/ IM  Memberikan injeksi Ampicillin 1 gram/IV. S: - O: Post-op hari ke 2, Tanda & gejala infeksi tdk tampak,perdarahan tdk ada,muka masih pucat & agak bengkak,de-mam mulai turun = 37,80c,phlebitis tdk ada. A:Masalah teratasi sebagian. P: Teruskan rencana intervensi No.1,2, 3 & 5 & lemash2 4 Sept’ 01 13.25 13.45  Mengkaji tingkat nyeri klien dng skala 1-10 klien berada pada skala 5 (nyeri sedang).  Menjelaskan ttg sifat nyeri & kapan akan hilang. S: Klien mengatakan nyeri sudah agak berkurang. O:Skala nyeri 5 (sedang) kontraksi uterus baik,klien tdk lagi gelisah. A: Masalah terartasi sebagian P: Teruskan rencana intervensi No. 3 & 4 → k/p No. 2. 1 5 Sept’ 01 08.10 08.25 12.55  Mengobservasi keadaan luka : perdarahan & tanda infeksi tdk ada  Mengukur TTV: TD= 180/120 mmHg, Nadi= 108 x/mnt, RR= 20 x/mnt, suhu = 37,70c  Setiap kali melakukan tindakan sebe-lum & sesudahnya mencuci tangan.ser ta mempergunakan sarung tangan  Memberikan ampicillin 1 gram /IV. S: - O: Post- op. hari ke 3, Tanda & gejala infeksi tdk tampak,perdarahan tdk ada,muka masih pucat & lemah A: Masalah teratasi sebagian,luka masih tertutup P: Teruskan rencana intervensi No. 1,3 & 5. 2 5 Sept’ 01 08.40 09.10 10.10 13.45  Mengajarkan klien tehnik relaksasi,la- tihan napas & batuk efektif serta mo-bilisasi duduk menyisir rambut & ber-diri turun dari tempat tidur.  Menanyakan klien posisi yg bagai-mana yg menyebabkan nyeri serta posisi yg bagaimana yg mengurangi/ menghilangkan nyeri.  Memberikan kesempatan klien u/ isti-rahat.  Membantu klien pindah dari UPI keruangan biasa. S: Klien tdk lagi mengeluh nyeri O: Skala nyeri hanya 2,sewaktu bergerak menda-dak klien meringis,klien dpt duduk,berdiri & jalan A: Masalah teratasi P: Rencana intervensi tdk diteruskan 3 5 Sept’ 01 11.35 11.55 12.45  Melakukan pemeriksaan payudara bersama pembimbing klinik u/mengetahui apakah kolostrum sudah keluar apa belum ? keluar, payudara bengkak/merangsemi & nyeri.  Melakukan perawatan payudara bersama siswa Bidan.  Menjelaskan manfaat & maksud perawatan payudara. S: Klien mengatakan ASInya keluar banyak dan membasahi pakaian. O:Colostrum & ASI keluar banyak = 100 cc,nyeri & bengkak berkurang. A: Masalah belum teratasi seluruhnya,klien belum bisa menyusui bayinya/rawat terpisah. P: Teruskan rencana intervensi No.1,3,4 & 5. 1 6 Sept’ 01 07.55 08.45 09.10 09.15 09.35 12.10 11.35  Mengukur TTV= 165/100 mmHg, Nadi= 94 x/mnt, RR=24 x/mnt, suhu = 36,40c, perdarahan (-).  Menganjurkan klien menghabiskan dietnya tdk boleh pantang hanya rendah garam saja serta banyak minum ± 1 – 2 liter/hari.  Memberikan ampicillin 500 mg & 0bat lainnya  Merawat luka dengan tehnik aseptic  Mengobservasi tanda & gejala infesi serta perdarahan (-).  Memberikan ampicillin 500 mg & 0bat lainnya.  Menganjurkan klien u/menyeka badan setiap hari (2 x/hari). S: - O:Post-op hari ke 4, Tanda & gejala infeksi & perdarahan tdk ada, luka kering & menutup rapat, pus (-),bengkak (-),suhu = 36,40c A:Masalah teratasi tapi tetap perlu observasi terus. P: Tetap teruskan rencana intervensi No. 1 sampai angkat jahitan habis hari ke 7 atau 10. 3 6 Sept’ 01 10.35 10.55 12.15 13.15 13.35 12.35  Menganjurkanmelakukan perawatan payudara sendiri dng dibantu/awasi.  Membantu klien melakukan perawatan payudara.  Menjelaskan ttg cara menyusi & pen-tingnya gizi yg adekuat selama menyu sui bagi ibu & bayi.  Menganjurkan klien selalu merawat & mem bersihan payudaranya  Menyarankan klien menggunakan pompa payudara u/mengeluarkan ASI  Mengajarkan ttg cara memeras,mena-ngani menyimpan & mengirim ASI dng aman selama bayi masih dirawat dineonatologi S: Klien mengatakan sudah mengerti ttg cara pera watan payudara serta maksud & tujuannya. O:Payudara tdk lagi bengkak & nyeri, ASI keluar deras = ± 200 cc,klien belum bisa menyusui bayinya krn masih dirawat intensif. A:Masalah teratasi sebagian P: Teruskan rencana intervensi No. 1 & 2 1 7 Sept’ 01 08.05 08.20  Mengobservasi keadaan luka serta tanda & gejala infeksi.  Mengukur TTV= TD=170/100 mmHg Nadi= 92 x /mnt, RR= 24 x/mnt, suhu = 36,70c S: - O:Post-op hari ke 5,luka kering,angkat jahitan selang seling. A:Masalah teratasi P: Tetap teruskan rencana intervensi No. 1 2 7 Sept’ 01 08.30 09.35 09.40  Mengingatkan klien u/ merawat & membersihkan payudaranya  Menyarankan klien u/ segera menyu sui bayinya bila sudah diperbolehkan  Memberikan support bahwa klien mampu menyusui bayinya. S: Klien mengatakan siap menyusui bayinya O:ASI terus keluar banyak,payudara tdk lagi bengkak. A:Masalah teratasi P: Rencana Intervensi diteruskan hanya No. 1 & 2 EVALUASI KESELURUHAN : Untuk diagnosa No. terus dilakukan sampai jahitan diangkat seluruhnya yaitu pada hari ke 7 atau ke 10,diagnosa 2 teratasi klien tdk lagi merasa terganggu oleh nyeri sedangkan diagnosa ke 3 teratasi walaupun ibu belum bisa menyusui bayinya karena masih dalam perawatan intensif diruang Neonatologi. DAFTAR PUSTAKA Bagian Obstetri & ginekologi FK.Unpad,1993. Obstetri Fisiologi.Eleman Bandung Carpenito,Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC. Jakarta ……………...2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA: 2000/2001 PSIK.FK. Unair,Surabaya. Hanifa,W.et all. 1989. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka S.P. Jakarta ………………2000. Pedoman Diagnosa & Terapi, Lab. SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSUD Dr. Soetomo. Surabaya Saifudin,Abdul Bari dkk, 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo & JNKKR-POGI, Jakarta.